Leishmaniose Canina – Parte XI

Já se foi o tempo em que os médicos veterinários decidiam o que fazer com base apenas na experiência acumulada ao longo dos anos. Com as centenas de milhares de artigos científicos publicados anualmente em revistas especializadas, chegam continuamente dados que permitem melhorar as práticas médico-veterinárias. Mas chegam mesclados com dados irrelevantes ou impróprios, os quais levam os veterinários a tomar condutas nem sempre adequadas. A dificultosa depuração das informações , associada à pouca disponibilidade de tempo para o estudo devido ao excesso de trabalho, faz com que um considerável percentual dos veterinários conviva com o conflito da desatualização. A boa nova é que, nesse cenário, consolidou-se a denominada medicina veterinária baseada em evidências, metodologia científica que avalia de forma criteriosa os dados disponíveis na literatura e define distintos graus de recomendação para métodos diagnósticos e terapêuticos de acordo com a geração dos dados. Cabem aqui duas ponderações. A primeira: nenhuma verdade científica é definitiva, em razão da constante e rápida incorporação de novos conhecimentos e tecnologias. A segunda: mesmo menores graus de recomendação não implicam colocar as condutas sugeridas sub júdice. A medicina veterinária bem exercida depende do conhecimento, das pessoas envolvidas, do sistema e dos recursos econômicos. Contudo, o grande diferencial é a motivação do médico veterinário e dos demais profissionais de saúde de se envolverem com seus pacientes numa atitude de cumplicidade, no limite da competência humana e do conhecimento científico.
Passemos então ao fatos mais atualizados. EPIDEMIOLOGIA Novas regiões foram desafiadas neste último ano e mesmo em locais onde o Flebótomo não foi encontrado, casos autóctones foram evidenciados. Por isto, nem sempre o fato da região não ser endêmica alivia a condição epidemiológica. No Brasil, devemos sempre afastar a possibilidade de um cão estar infectado com a Leishmania, independente da área em que está este paciente . SINAIS Sinais da leishmaniose são mais difíceis e somente irão se manifestar aos olhos do veterinário quando o curso da doença já é avançado – uma vez que a doença é interna, visceral. Não espere achar sinais externos para poder fechar o seu diagnóstico, pois 60% dos animais infectados não vão apresentar Sinais. Os sinais dermatológicos e o aumento dos linfonodos são, geralmente, as alterações mais precoces a serem percebidas . Hoje em dia as Pesquisas revelam que para o correto Diagnóstico é necessário dividir os animais em Assintomáticos ou Oligossintomáticos e animais Polissintomáticos – a interpretação dos resultados dos exames nestas duas condições é completamente diferente.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL – SOROLOGIA Em todo o Mundo, a Sorologia é o exame eleito como o mais SENSÍVEL para um diagnóstico laboratorial da Leishmaniose Canina. Em Todos os países onde esta doença está presente o que se realiza em PRIMEIRA INSTANCIA É A SOROLOGIA – por ELISA e IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA (RIFI). Portanto, caros Colegas, não podemos ir na contra mão do mundo e achar que só aqui é tudo diferente. A SOROLOGIA É BARATA , É MUITO SENSÍVEL E MUITO ESPECÍFICA SIM! Qualquer um que dizer o contrário deve ser questionado e investigado, pois pode estar com interesses financeiros por trás disto. São centenas de publicações científicas respaldando este FATO. Use a Sorologia para o diagnóstico laboratorial da Leishmaniose! Por que utilizamos dois métodos sorológicos na Leishmaniose? –> pelo mesmo motivo que o Ministério da Saúde padronizou dois métodos no diagnóstico da AIDS – para aumentar a certeza do diagnóstico laboratorial, uma vez que se trata de doença grave e de uma zoonose. Um método sorológico (ELISA) complementa o outro (RIFI) em sensibilidade e em especificidade, a análise dos dois em conjunto é que vai nos dar um bom diagnóstico laboratorial.
Quando tenho os dois métodos divergentes, isto quer dizer que a Sorologia é ruim? -> Não, temos de analisar cada método de forma separada e manter um estreito relacionamento com seu Laboratório de escolha para discutir os casos. Atualmente o método ELISA se encontra bastante específico e por vezes conflita com o método de RIFI, que está mais Sensível do que específico. Na RIFI dificilmente vai ” passar ” um cão reagente sem que seja diagnosticado. Existe Reação cruzada? ->Podem haver alguns animais reagentes na RIFI e Não reagentes ou Indeterminados ( Zona Cinza – perto do Cutoff do teste ) no ELISA, pois o excesso de sensibilidade da RIFI pode levar ( em títulos baixos – sempre até no máximo 1/80 ) a resultados que espelham uma Reação Cruzada com outras patologias , infecções e infestações. O melhor a fazer nestes casos é solicitar a Sorologia com Diluição Total para ver até que ponto está o titulo no exame de RIFI, caso esteja acima ou igual a 1/160 descarte reação cruzada – este cão tem Leishmaniose, mesmo se o ELISA tiver indeterminado – isto vai ser possível pois o ELISA está menos sensível do que a RIFI. Siga o resultado da RIFI.
No caso de suspeita de reação cruzada a primeira coisa a fazer são os testes diagnósticos de patologias que podem levar a este quadro. Pesquise a presença de hemoparasitas, inclusive a presença de Tripanossoma. Não se esqueça de situações como Prenhez , Piometra, Dermatopatias crônicas, etc. Deu um resultado Reagente no ELISA e Não reagente na RIFI o que pode ser? Pode ser erro do laboratório ( geralmente pessoal mal treinado em RIFI ou com pouca experiência ) ou algum problema sério na conservação desta amostra – por exemplo amostra hemolisada – repita o exame em outra amostra. Falso positivo no ELISA comercial em uso é muito raro. Discuta com o Patologista do Laboratório. Deu um resultado Reagente no RIFI e Não Reagente ou Indeterminado no ELISA o que pode ser? – Pode ser Reação cruzada com outra patologia, pesquise as patologias que mais freqüentemente dão reação cruzada. – Pode ser o início de uma soroconversão de animal infectado pois com a RIFI mais sensível do que o ELISA , nós podemos começar a ter Reagentes apenas no RIFI. Repita o exame após 30 dias – neste intervalo este animal será considerado suspeito , use coleira com Deltametrina + repelentes tópicos . – Caso o título da RIFI seja 1/80 solicite diluição Total ao laboratório, caso venha maior ou igual a 1/160, descarte reação cruzada e considere este animal como Reagente.
* * Este resultado também pode ocorrer quando existe uma hemólise muito acentuada da amostra.
* * Animal em tratamento que consegue “ negativar “ o ELISA mas mantém a RIFI com baixos títulos. Lembre-se que existem Proprietários administrando Alopurinol por conta própria e isto causa uma mudança total na interpretação dos resultados dos exames. Sorologia com Diluição total, o que é isto? O exame de Reação de IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA- RIFI, é o exame sorológico que sai com títulos se der Reagente. Começando com 1/40- que consideramos um título baixo e na zona cinza da RIFI (o MS considera o suficiente para sacrifício), e indo até títulos como 1/1280 ou mais . Quanto maior o título da RIFI, pior o prognóstico, segundo a literatura científica. Portanto , saber em qual patamar , com qual título está o animal que eu encaminhei, é muito importante. Títulos maiores ou iguais a 1/160 já afastam a possibilidade de ser uma reação cruzada, as reações cruzadas são quase sempre com títulos de 1/40 e até 1/80. MOMENTO DA VERDADE – LEISHMANIOSE CANINA
1) Métodos Sorológicos. Primeiramente, para o diagnóstico sorológico da Leishmaniose canina é necessário e imperativo que sejam empregadas duas técnicas sorológicas: ELISA e a IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA (IFI). Não aceite exame apenas com o método ELISA, pois sozinho pode levar a resultado falso – negativo! Não aceite resultados de ELISA in house (sem registro) pois pode haver falso positivo e falso negativo! 2) O exame de Imunofluorescência Indireta – IFI. Este método depende de uma leitura visual e para isto é necessário que o técnico seja extremamente competente e com muita experiência. Além disto, é importante uma leitura em duplicata, por observadores diferentes e sem saberem os resultados um do outro.
3) Outros Métodos Diagnósticos para Leishmaniose Não podemos esquecer que testes sorológicos requerem correlação clínica e epidemiológica e em caso de dúvida, se faz necessário a realização de outros testes diagnósticos como: PESQUISA DIRETA DO AGENTE através de Citologia/ Biópsia de Linfonodo, de Pele, ou ainda de Punção de Medula e a IMUNO-HISTOQUÍMICA. 4) Proteína Total e Frações – Relação A/G. A importância deste exame como mais um exame complementar no diagnóstico da LVC, está comprovada por trabalhos científicos publicados. Solicite, sempre junto à sorologia para Leishmaniose, o exame Proteínas Total e Frações, que vem com a relação A/G. Utiliza-se o mesmo SORO e o preço é muito acessível. Fique de olho na relação A/G, caso seja menor do que 0,60 a chance de ser uma infecção por Leishmania é grande, embora NÃO SEJA PATOGNOMÔNICO. Trata-se de mais um parâmetro que pode nos auxiliar nos casos Indeterminados ou com resultados de RIFI com 1/40 ou 1/80 persistentes. Peça sempre junto ao exame de Leishmaniose. 5) Exame com Diluição Total O exame de Imunofluorescência Indireta de rotina foi padronizado, em acordo com a FUNED, para diluição até 1/80 . À partir daí apenas faremos uma diluição maior nos casos em que o Veterinário solicitar o exame Leishmaniose Diluição Total – desta forma iremos diluir até o ponto máximo. 6) Exames Sorológicos de animais vacinados. Até o momento, na nossa experiência acumulada de centenas de exames de animais vacinados com até quatro doses, nós observamos que aqueles cães que apresentaram sorologia Reagente estavam realmente infectados com a Leishmania. Ou seja, ao contrário do que se supunha a vacinação não parece tornar o animal soropositivo ao exame. Desta forma continua sendo válido solicitar a sorologia para o diagnóstico de doença mesmo em animal vacinado. Recomendamos solicitar o exame com a Diluição Total, pois quanto maior o título mais certa a chance de ser um animal infectado . 7) Alerta : a Hemólise pode afetar o resultado. Em um belo trabalho publicado nos Anais da X Reunião de Pesquisa em Leishmaniose – em Uberaba/ outubro de 2006 – concluiu-se que a hemólise afeta a sensibilidade dos métodos – sobretudo do ELISA. A mesma cai para 75% em soros hemolisados. Isto pode explicar diversos resultados que acompanhamos na prática diária e que apresentam variação de sensibilidade em um mesmo cão em amostras diferentes. Portanto, garanta que o processo de retração do coágulo seja muito bem feito no momento da coleta. O Soro não deve estar hemolisado e isto consegue-se com uma boa coleta .
Dr. Luiz Eduardo Ristow CRMV MG 3708
RT Latoratório TECSA